Casi todas las personas experimentarán dolor lumbar (parte baja de la espalda) en algún momento de sus vidas. Una causa común del dolor lumbar es la estenosis de la columna lumbar.
A medida que envejecemos, nuestra columna vertebral cambia. Estos efectos del uso y desgaste normal por envejecimiento pueden llevar a un estrechamiento del canal de la médula espinal (conducto raquídeo). Esta condición se llama estenosis espinal.
Anatomía
Comprender la estructura de su columna y cómo esta funciona puede ayudarlo a comprender mejor la estenosis espinal.
Su columna está compuesta de huesos pequeños, llamados vértebras, que están apilados uno sobre el otro. Los músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales son partes adicionales de su columna.
Vértebras
Estos huesos se conectan creando un canal que protege a la médula espinal. La columna vertebral está compuesta de tres secciones que crean tres curvas naturales en su espalda: las curvas de la zona del cuello (cervical), la zona del pecho (dorsal) y la parte baja de la espalda (lumbar). La parte más baja de su columna (sacro y cóccix) está compuesta de vértebras que están unidas entre sí.
Cinco vértebras lumbares conectan la columna superior a la pelvis.
Médula espinal y nervios raquídeos
Estos “cables eléctricos” viajan a través del conducto raquídeo transportando mensajes entre el cerebro y los músculos. Los nervios se ramifican partiendo de la médula espinal a través de orificios en las vértebras.
Músculos y ligamentos
Estos proveen soporte y estabilidad a su columna y parte superior de su cuerpo. Los fuertes ligamentos conectan sus vértebras y ayudan a mantener su columna vertebral en posición.
Superficies articulares
Entre las vértebras hay pequeñas articulaciones que ayudan al movimiento de su columna. Las superficies articulares están muy cerca de los nervios de la médula espinal (nervios raquídeos).
Discos intervertebrales
Los discos intervertebrales están ubicados entre las vértebras.
Cuando usted camina o corre, los discos actúan como absorbedores del impacto y previenen que las vértebras golpeen unas contra otras. Estos funcionan con sus superficies articulares para ayudar al movimiento, torsión y flexión de su columna.
Los discos intervertebrales son planos y redondeados, con un espesor de cerca de media pulgada. Tienen dos componentes.
Anillo fibroso. Este es el anillo exterior flexible y robusto del disco. Ayuda a conectar con las vértebras.
Núcleo pulposo. Este es el centro blando gelatinoso del anillo fibroso. Da al disco sus capacidades de absorción del impacto.
Descripción
Ocurre estenosis espinal cuando se reduce el espacio que rodea a la médula espinal. Esto genera presión en la médula espinal y las raíces de los nervios raquídeos, y puede causar dolor, adormecimiento o debilidad en las piernas.
Cuando ocurre estenosis en la parte baja de la espalda, se llama estenosis espinal lumbar. A menudo es el resultado del proceso normal de envejecimiento. A medida que las personas envejecen, los tejidos blandos y los huesos en la columna pueden endurecerse o tener un crecimiento adicional. Estos cambios degenerativos pueden reducir el espacio que rodea a la médula espinal y resultar en estenosis espinal.
Se ven cambios degenerativos de la columna hasta en un 95% de las personas de 50 años. La estenosis espinal ocurre con más frecuencia en adultos mayores de 60 años. La presión en la médula espinal es igualmente común en hombres y mujeres, aunque las mujeres tienen más probabilidad de tener síntomas que requieren tratamiento.
Un número pequeño de personas nacen con problemas de espalda que evolucionan a estenosis espinal lumbar. Esto se conoce como estenosis espinal congénita. Ocurre con más frecuencia en hombres. Las personas generalmente notan síntomas por primera vez entre los 30 y 50 años de edad.
Causa
La artritis es la causa más común de estenosis espinal. Artritis es la degeneración de cualquier articulación en el cuerpo.
En la columna, puede aparecer artritis a medida que el disco degenera y pierde el contenido de agua. En niños y adultos jóvenes, los discos tienen un alto contenido de agua. Con el envejecimiento, nuestros discos comienzan a secarse y se debilitan. Este problema genera un aplastamiento, o colapso, de los espacios discales y pérdida de la altura de estos espacios.
Cuando hay un aplastamiento progresivo de la columna, ocurren dos cosas. Primero, el peso se transfiere a las superficies articulares detrás de la médula espinal. Segundo, los canales por donde salen los nervios reducen su tamaño.
A medida que las superficies articulares experimentan más presión, también comienzan a degenerarse y desarrollan artritis, similar a lo que ocurre en la articulación de la cadera o de la rodilla. El cartílago que cubre y protege las articulaciones se desgasta. Si el cartílago se desgasta completamente, puede llevar a la fricción de hueso contra hueso. Para compensar la pérdida de cartílago, su cuerpo puede responder generando hueso nuevo en sus superficies articulares para ayudar a dar soporte a las vértebras. Con el paso del tiempo, este crecimiento adicional -llamado protuberancia u osteofito- puede angostar el espacio por donde pasan los nervios.
Otra respuesta a la artritis en la parte baja de la espalda es que los ligamentos que rodean a las articulaciones aumentan de tamaño. Esto también reduce el espacio para los nervios. Cuando el espacio se ha reducido tanto que causa irritación en los nervios raquídeos, se presentan síntomas dolorosos.
Síntomas
Dolores de espalda. Las personas con estenosis espinal pueden tener o no tener dolor de espalda, dependiendo del grado de artritis que se ha desarrollado.
Dolor con ardor en los glúteos o las piernas (ciática). La presión en los nervios raquídeos puede resultar en dolor en las áreas inervadas por los nervios. El dolor podría describirse como una molestia intensa o una sensación de ardor. Típicamente comienza en el área de los glúteos y se irradia recorriendo la pierna. Al dolor que baja por la pierna a menudo se llama “ciática”. A medida que avanza, puede resultar en dolor en el pie.
Adormecimiento u hormigueo en los glúteos o piernas. A medida que la presión en los nervios aumenta, a menudo hay adormecimiento y hormigueos que acompañan el dolor con ardor. Pero no todos los pacientes tendrán los dos, dolor con ardor y adormecimiento más hormigueos.
Debilidad en las piernas o “pie péndulo”. Una vez que la presión llega a un nivel crítico, puede ocurrir debilidad en una o las dos piernas. Algunos pacientes experimentarán el llamado pie péndulo, o la sensación de que el pie cae al suelo mientras caminan.
Menos dolor al inclinarse hacia adelante o sentarse. Estudios de la columna lumbar demuestran que inclinarse hacia adelante puede efectivamente aumentar el espacio disponible para los nervios. Muchos pacientes podrían notar un alivio cuando se inclinan hacia adelante y especialmente cuando se sientan. El dolor por lo general empeora al incorporarse en posición recta y al caminar. Algunos pacientes observan que pueden andar en una bicicleta estacionaria o caminar apoyándose en un carrito de compras. Caminar más de 1 o 2 cuadras, sin embargo, puede precipitar una ciática severa o debilidad.
Examen médico
Historia médica y examen físico
Después de discutir su historia médica y síntomas, el médico examinará su espalda. Esto incluirá la observación de su espalda y palpación de áreas diferentes para ver si duelen. Su médico podría pedirle que se flexione hacia adelante, hacia atrás y a los lados para buscar limitaciones o dolor.
Estudios con imágenes
Otros exámenes que podrían ayudar a su médico a confirmar su diagnóstico incluyen:
Radiografías (rayos X). Aunque solo visualizan los huesos, las radiografías pueden ayudar a determinar si usted tiene estenosis espinal. También mostrarán cambios por envejecimiento, como pérdida de altura de los discos o protuberancias óseas (osteofitos).
Las radiografías que se toman mientras usted se inclina hacia adelante y hacia atrás pueden mostrar “inestabilidad” en sus articulaciones. También pueden mostrar movilidad excesiva. Esto se llama espondilolistesis.
Resonancia magnética (MRI). Este estudio puede crear imágenes mejores de los tejidos blandos como músculos, discos, nervios y médula espinal.
Exámenes adicionales. La tomografía computada (CT scan) puede crear imágenes transversales de su columna. Su médico también podría indicarle un mielograma. En este procedimiento, se inyecta una tinción en la columna para que los nervios aparezcan más definidos. Puede ayudar a su médico a determinar si los nervios están comprimidos.
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
Las opciones de tratamiento no quirúrgico se concentran en restablecer la función y aliviar el dolor. Aunque los métodos no quirúrgicos no mejoran el estrechamiento del conducto raquídeo, muchas personas notifican que estos tratamientos ayudan efectivamente al alivio de los síntomas.
Terapia física. Ejercicios de estiramiento, masajes y fortalecimiento lumbar y abdominal a menudo ayudan a manejar los síntomas.
Tracción lumbar. Aunque podría ayudar en algunos pacientes, la tracción tiene resultados muy limitados. No hay evidencia científica de su efectividad.
Medicamentos antiinflamatorios. Debido a que el dolor por estenosis es causado por presión en un nervio raquídeo, reducir la inflamación (hinchazón) alrededor del nervio podría aliviar el dolor. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) inicialmente alivian el dolor. Cuando se usan durante 5 a 10 días, pueden también tener un efecto antiinflamatorio.
La mayoría de las personas están familiarizadas con los NSAID sin receta, como la aspirina y el ibuprofeno. Tanto los medicamentos de venta libre como de concentración recetada deben usarse cuidadosamente. Pueden llevar a gastritis o úlceras de estómago. Si usted desarrolla reflujo ácido o dolor de estómago mientras toma un medicamento antiinflamatorio, asegúrese de decírselo a su médico.
Inyecciones de esteroides. La cortisona es un potente antiinflamatorio. Las inyecciones de cortisona alrededor de los nervios o en el “espacio epidural” pueden disminuir la inflamación y también el dolor. Pero no se recomienda recibirlas más de 3 veces al año. Estas inyecciones tienen más probabilidad de disminuir el dolor y el adormecimiento pero no la debilidad de las piernas.
Acupuntura. La acupuntura puede ayudar a tratar algo del dolor en los casos menos severos de estenosis lumbar. Aunque puede ser muy segura, el éxito a largo plazo con este tratamiento no ha sido probado científicamente.
Manipulación quiropráctica. La manipulación quiropráctica es generalmente segura y puede ayudar con algo del dolor producido por la estenosis lumbar. Se debe tener cuidado si un paciente tiene osteoporosis o una hernia de disco. La manipulación de la columna en estos casos puede empeorar los síntomas o causar otras lesiones.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía para la estenosis espinal lumbar generalmente se reserva para pacientes que tienen mala calidad de vida debido al dolor y debilidad. Los pacientes pueden quejarse de no poder caminar durante un período largo de tiempo sin sentarse. Este es a menudo el motivo para que los pacientes consideren la cirugía.
Hay dos opciones quirúrgicas principales para tratar la estenosis espinal lumbar: laminectomía y fusión espinal. Las dos opciones pueden resultar en un excelente alivio del dolor. Asegúrese de discutir las ventajas y desventajas de ambas opciones con su médico.
Laminectomía. Este procedimiento involucra la remoción de hueso, protuberancias óseas y ligamentos que comprimen los nervios. Este procedimiento también puede llamarse “descompresión”. La laminectomía puede realizarse como cirugía abierta, en la que su médico usa una única incisión grande para acceder a la columna. El procedimiento también puede hacerse usando un método mínimamente invasivo, donde se hacen varias incisiones menores. Su médico discutirá con usted la opción correcta para usted.
Fusión espinal. Si la osteoartritis ha avanzado a inestabilidad espinal, se podría recomendar una combinación de descompresión y estabilización o fusión espinal.
En una fusión espinal, dos vértebras o más de dos se sueldan o se unen una con otra permanentemente. Un injerto de hueso tomado del hueso de la pelvis o de la cadera se usa para unir las vértebras.
La fusión elimina el movimiento entre las vértebras y previene que el deslizamiento empeore después de la cirugía. El cirujano también podría usar varillas y tornillos para sostener la columna en posición mientras los huesos se fusionan juntos. El uso de varillas y tornillos acelera la fusión de los huesos y la recuperación.
Rehabilitación. Después de la cirugía, usted podría quedarse en el hospital durante un tiempo corto, dependiendo de su salud y de la intervención realizada. Pacientes saludables que son sometidos solo a descompresión podrían irse de alta el mismo día o el día siguiente, y podrían regresar a sus actividades normales después de unas pocas semanas. La fusión generalmente agrega 2 a 3 días de estadía en el hospital.
Su cirujano podría darle un inmovilizador o un corsé para usar y así sentirse cómodo. El médico probablemente lo estimulará a comenzar a caminar lo antes posible. La mayoría de los pacientes no necesitan terapia física excepto para aprender a fortalecer sus espaldas.
Su terapeuta físico podría mostrarle ejercicios para ayudarlo a desarrollar y mantener la fuerza, resistencia y flexibilidad para la estabilidad de la columna. Algunos de estos ejercicios ayudarán a fortalecer sus músculos abdominales, lo que ayuda a dar soporte a su espalda. Su terapeuta físico diseñará un programa individualizado, tomando en cuenta su salud y su historia.
La mayoría de las personas pueden regresar a un trabajo de oficina en unos pocos días a pocas semanas después de la cirugía. Podrían regresar a las actividades normales después de 2 a 3 meses. Los pacientes mayores que necesitan más cuidados y asistencia podrían ser transferidos del hospital a un centro de rehabilitación antes de irse a su casa.
Riesgos quirúrgicos. Hay riesgos menores asociados con cada procedimiento quirúrgico. Estos incluyen sangrado, infección, coágulos de sangre y reacción a la anestesia. Estos riesgos por lo general son muy bajos.
Los pacientes ancianos tienen mayores tasas de complicaciones de la cirugía. Igualmente ocurre con pacientes con sobrepeso, diabéticos, fumadores y pacientes con múltiples problemas médicos.
Las complicaciones específicas de la cirugía para estenosis espinal incluyen:
- Desgarro de la membrana que cubre los nervios (desgarro de la duramadre)
- La fusión ósea no suelda
- Fallo de los tornillos o varillas
- Lesión de los nervios
- Necesidad de otra cirugía
- Fracaso en el alivio de los síntomas
- Regreso de los síntomas
Resultados globales de la cirugía. Globalmente, los resultados de la laminectomía con o sin fusión espinal para la estenosis lumbar son de buenos a excelentes en aproximadamente el 80% de los pacientes. Los pacientes tienden a ver más alivio del dolor de pierna que del dolor de espalda. La mayoría de los pacientes pueden retomar un estilo de vida normal después de un período de recuperación de la cirugía.
Nuevas opciones quirúrgicas
Dispositivos para apófisis espinosa
Se han desarrollado dispositivos para la apófisis espinosa como una opción quirúrgica mínimamente invasiva para la estenosis espinal lumbar. Un espaciador calza entre las apófisis espinosas en la parte posterior de la columna. Su papel es mantener abierto el espacio para los nervios, efectuando una separación entre las vértebras.
Los espaciadores para apófisis espinosas fueron aprobados en 2005. Muchos procedimientos han sido realizados desde entonces. En algunos estudios, las tasas de éxito superan el 80 por ciento.
Numerosos dispositivos espaciadores se están evaluando actualmente. Podrían ser una alternativa segura a una laminectomía abierta para algunos pacientes. Una cantidad limitada de hueso (lámina) se remueve con este procedimiento y podría realizarse bajo anestesia local.
La clave del éxito con este procedimiento es la selección adecuada de los pacientes. El candidato adecuado debe tener alivio del dolor de glúteos y piernas cuando se sienta o se flexiona hacia adelante. El dolor regresa al ponerse de pie.
Descompresión mínimamente invasiva
La descompresión puede realizarse usando incisiones más pequeñas. La recuperación a menudo es más rápida con técnicas mínimamente invasivas. Esto es porque se lesionan menos los tejidos blandos circundantes.
Con estas técnicas mínimamente invasivas, los cirujanos se respaldan más en los microscopios para ver el área para cirugía. Ellos también pueden tomar radiografías durante la operación. Un procedimiento abierto tradicional requiere visualización más directa de la anatomía del paciente y por tanto requiere una incisión más grande. Esto puede ser más doloroso para el paciente.
La limitación de la cirugía mínimamente invasiva es el grado de visualización disponible. Si la estenosis espinal se extiende sobre un área grande de la columna, una técnica abierta es el único método con que se puede abordar el problema.
Las ventajas de los procedimientos mínimamente invasivos incluyen menos días de internación y períodos de recuperación más cortos. Sin embargo, tanto las técnicas abiertas como las mínimamente invasivas alivian igualmente los síntomas. Su médico podría discutir con usted las opciones que mejor resuelven sus necesidades de atención médica.